Beer advocaten

aansprakelijkheidsrecht
& letselschade
aansprakelijkheidsrecht & letselschade
Nl En
1Banner_2_Rijksmuseum_brug.png - 03.07.2014 | John Beer aan het woord in artikel in De Telegraaf over overleden astmapatiëntje
 

03.07.2014 | John Beer aan het woord in artikel in De Telegraaf over overleden astmapatiëntje

Waar waren de specialisten?

Hoe veilig en betrouwbaar zijn in het weekeinde de afdelingen voor spoed-eisende hulp in Nederlandse ziekenhuizen? Kunnen patiënten wel rekenen op de best mogelijke medische zorg door specialisten? De dood van de 10-jarige Shakir uit Eindhoven, die vanwege een astma-aanval met medicatie verneveld had moeten worden maar zuurstof kreeg, roept ernstige vragen op. De moslimjongen viel in handen van een weinig ervaren arts-assistent. Bij het hartvormige granieten grafje van Shakir Amir, beschenen door de late middagzon, klinkt de 'Ayat al-Kursi', het meest plechtige Troonvers uit de Koran. Radia Soury uit Eindhoven en Dean Agata uit Amsterdam, ouders van de tiener die stierf na een rampzalig verlopen medische behandeling, spreken de Arabische tekst in een zangerige cadans uit.

"Allah, er is geen God dan Hij, de Levende, de Zelfbestaande. Sluimer noch slaap kan Hem treffen. Aan Hem behoort toe wat er in de hemelen en wat er op de aarde is…"

Het paar op de kleine islamitische kinderbegraafplaats, niet ver uit hun woonbuurt, zegt moed te putten uit de woorden aan de profeet. De tekst geeft energie om verder te gaan met het leven dat hen al zo zwaar op de proef stelde. Over de glanzende gedenksteen wrijvend richten zij al hun innerlijke kracht op hun kind in het hiernamaals, dat via vier van zijn behouden organen voortleeft op aarde – in drie kinderen en een volwassene.

"Shakirs hartje houdt een 5-jarig jongetje in Duitsland in leven", vertellen zijn ouders, in de vaste overtuiging dat hun zoon een van de eerste Nederlandse moslimorgaandonoren is, mogelijk zelfs de eerste. "Een Nederlands meisje van 11 jaar leeft verder met zijn lever, een ander meisje van 9 heeft een van zijn nieren. En een vrouw van 25 jaar heeft zijn tweede nier en zijn alvleesklier. Zó zou Shakir het ook gewild hebben. Zo jong als hij was, wilde hij later hartchirurg worden, hij wist het zeker. Dat kwam nadat zijn oma, die hij mama Jalal noemde, hartproblemen kreeg. 'Ik maak jouw hartje beter', zei hij al heel klein." Het besef dat Shakir voortleeft in anderen biedt zijn nabestaanden enige troost. In de zomer van 2012, op vrijdag 24 augustus, stierf hun eerstgeboren zoon in het Universitair Medisch Centrum St.-Radboud in Nijmegen, nadat een aanval van ademafsnijdende astma medisch, naar deskundigen bevestigen, totaal verkeerd was behandeld in het ziekenhuis Bernhoven te Veghel. Shakir was daar op zaterdag 18 augustus door zijn moeder naartoe gebracht, nog vóór de zonsondergang van 20.53 uur plaatselijke tijd het einde van de ramadan inluidde. De afdeling spoedeisende hulp (SEH) van het lokale hospitaal bevond zich vlak bij het huis van Shakirs grootmoeder. Na de verwachte 'routinebehandeling', die de jongen meermalen elders had ondergaan om uit eerdere astma-aanvallen te komen, zou de feestelijke afsluiting van de islamitische vastenmaand alsnog gezamenlijk worden gevierd.

Maar de SEH van ziekenhuis Bernhoven (onlangs uitgeroepen tot 'meest gastvrije hospitaal van Nederland') bleek twee jaar geleden niet toegerust voor het opvangen van een kind met acute astma.

Moeder Radia (37): "Shakir was sinds zijn geboorte astmatisch. Wel vaker was het voorgekomen dat wij ijlings met hem naar een ziekenhuis moesten om hem daar te laten vernevelen met medicatie. Er was dan haast geboden. Omdat ik met de kinderen thuis was bij mijn ouders in Veghel, waar ik ben geboren, koos ik voor Bernhoven. Paar minuten met de auto. Als ik echter had geweten dat er dat weekeinde geen medisch specialist in huis was – geen kinderarts, evenmin een anesthesist – dan had ik geen enkel risico genomen en was ik met 180 doorgereden naar Eindhoven of Den Bosch."

Deskundigheid

Vader Dean Agata (42, Antilliaan en bedrijfseconoom) neemt over: "Omdat er spoed-eisende hulp op de gevel bij Bernhoven stond, mocht je er dus van uitgaan dat daar de medische deskundigheid en vaardigheid in huis was om snel te kunnen ingrijpen. Níet dus…!"

Radia Soury neemt zichzelf die 'verkeerde inschatting' kwalijk. De vader van haar drie kinderen beseft evenwel dat haar geen enkele blaam treft.

Onmiddellijk gaat het fout in het medisch handelen. Uit een reconstructie van de dramatische gebeurtenissen door de Amsterdamse letselschadeadvocaat mr. J.M. Beer, die de ouders bijstaat, blijkt niet alleen dat de moeder en haar hevig benauwde zoon minstens twintig minuten aan hun lot worden overgelaten in de wachtkamer van het ziekenhuis, maar dat ook van meet af aan verkeerde medicatie wordt ingezet. Daar waar inhalatie via verneveling met een luchtwegverwijdend medicament had moeten plaatsvinden, om zodoende vernauwing van de luchtwegen snel te laten afnemen, wordt klinkklare zuurstof toegediend. Een zeer ernstige behandelfout.

Bovendien blijkt later uit feitenonderzoek door Beer dat Bernhoven op het moment van de tragedie een niet volwaardige SEH-afdeling heeft. Een belangrijk gegeven, beschreven in een brief van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat door het behandelend personeel evenwel niet aan de moeder wordt gemeld. "Als mij dát meteen was verteld, zou ik natuurlijk onmiddellijk naar een ander ziekenhuis zijn gereden", stelt zij.

Radia Soury beleeft, tijdens het gesprek met deze krant, alle paniek opnieuw, tevergeefs maant Dean haar tot kalmte: "Ik zag het misgaan…! Ze waren bezig een kapje over het gezicht van Shakir te plaatsen, dat lukte niet goed omdat hij tegenstribbelde. Natúúrlijk verzette hij zich, want dít gebeurde nooit, wist hij. 'Wat doen jullie met hem?', schreeuwde ik naar de verpleegkundigen – wat waren het eigenlijk, verpleegkundigen, artsen? Niemand had zich voorgesteld. Een van hen was een arts-assistent die de leiding had, zo bleek later. 'Geen zuurstof, géén zuurstof! Hij moet verneveld worden…!', riep ik. Waar ik me mee bemoeide, zo'n soort reactie, ik moest het aan hen overlaten, zíj waren immers de professionals."

De verneveling wordt echter snel daarna ingezet, maar het kwaad is al geschied. "Ineens begon Shakir te braken, ik zag hem wit worden en verstijven." Op dat moment voltrekt zich bij de jongen een hartstilstand. Zijn moeder probeert nog uit alle macht braaksel uit zijn mond te verwijderen om te voorkomen dat hij daarin stikt. Tevergeefs. Nog diezelfde avond wordt Shakir met ernstige neurologische hersenschade per ambulance overgebracht naar het academisch ziekenhuis van Nijmegen waar hij zes dagen later overlijdt.

Dean schiet vol. "Je gaat lopend met je kind het ziekenhuis in, en… Kort daarvoor had Shakir nog tegen mij gezegd: 'Papa, je weet toch hoeveel ik van je hou?!' Zou hij zijn dood hebben voelen aankomen, denk je later."

Mr. John Beer: "De betreffende arts-assistent wordt door het ouderpaar verweten dat zij persoonlijk heeft verzuimd voor Shakir adequaat en levensreddend op te treden. De arts-assistent heeft de zorg in de eerste – acute – fase volledig overgelaten aan verpleegkundigen. Voorts wordt haar verweten dat zij niet onmiddellijk een in het ziekenhuis aanwezige specialist of de dienstdoende anesthesioloog heeft opgeroepen. Dat zou bij tekenen van levensbedreigende astma wel verwacht mogen worden." De anesthesioloog was boos, toen bleek dat hij te laat was opgeroepen, zo heeft moeder persoonlijk waargenomen.

Spoedintubatie

Verwijten treffen ook de kinderarts, stelt de advocaat: "Zij had moeten begrijpen dat Shakir in grote problemen verkeerde, dat de behandeling onvoldoende effect sorteerde en dat derhalve een indicatie voor een spoedintubatie bestond. Dat had niet mogen wachten totdat zij haar werkzaamheden in Oss had beëindigd."

Tegen zowel de dienstdoende arts-assistent als de kinderarts, die pas na drie keer telefonisch reageerde om zich voor de noodsituatie te melden, diende de advocaat namens zijn cliënten klachten in bij het regionaal tuchtcollege Eindhoven. Die klachten zijn onlangs door het tuchtcollege in een uitspraak afgewezen. Waarom? Beer: "Omdat onze klacht luidde dat de medewerkers van de SEH niet onmiddellijk actie hebben ondernomen. Een feitelijk aspect, dat werd tegengesproken door de tegenpartij. Het was het woord van de moeder tegen de behandelaars." Volgens Radia Soury en Dean Agata is het SEH-personeel gaandeweg met één mond gaan praten en zijn veel onderling afwijkende details gelijkgeschakeld.

Shakir Amir Agata was een bijzondere jongen, vertellen zijn ouders. "Met Noah, zijn veertien maanden jongere broer, heb ik hen bijna als tweeling opgevoed", zegt Radia. "Noah lijkt als twee druppels water op Shakir, soms is het bijna eng. Ook gingen ze samen naar de Toneelschool." Trots maar geëmotioneerd toont zij op haar iPhone korte filmpjes van haar 'stoere Shakir', die saxofoon speelt en zingt bij The Voice of Holland, die geliefd was in zijn klas, betrokken en beschermend naar klasgenoten toe, van mensen hield. "Daarom wilde hij hartchirurg worden, daarom ook zijn z'n organen gedoneerd."

Transplantatiecoördinator Willem Hordijk van het Radboudumc bewondert Shakirs donatie. "In bijna twintig jaar heb ik dit nog niet eerder zó meegemaakt: een Antilliaanse jongen met een moslimachtergrond, hij is echt een van de allereersten die dit doet. Heel bijzonder ook hoe de ouders zich hebben opgesteld."

Nooit zullen Dean Agata en Radia Soury de bijna gelukzalige glimlach op Shakirs gezicht vergeten, toen zijn lichaam terugkwam van de orgaanuitname. "Wonderlijk… ineens begon het naar rozen te geuren."

Bron: telegraaf.nl/waar_waren_de_specialisten